rachicentesi in dea

Obiettivi

  • Definire indicazioni e controindicazioni alla puntura lombare.
  • Conoscere la sequenza della procedura.
  • Definire le complicanze più frequenti e il loro trattamento.

 

La rachicentesi è una procedura che ha scopi diagnostici e terapeutici. Nei DEA viene effettuata fondamentalmente per scopi diagnostici.

Si tratta di una procedura semplice, la cui effettuazione richiede la conoscenza delle indicazioni, delle controindicazioni, dell’anatomia vertebrale e ovviamente della tecnica di esecuzione per ridurre al minimo gli eventuali rischi connessi alla procedura stessa.

 

Indicazioni diagnostiche in DEA

 

Le indicazioni diagnostiche della rachicentesi effettuata in DEA sono le seguenti (Gai, 2001).

• Sospetta infezione dell’SNC (batterica, virale, fungina):

• meningiti;

• encefaliti;

• mieliti.

• Sospetta emorragia subaracnoidea con TC del cranio negativa.

Viene comunque eseguita in elezione anche a scopi terapeutici (Ellenby et al, 2006; Gai, 2001), per la somministrazione di chemioterapici, antibiotici, anestetici (per esempio, anestesia epidurale) o a scopi diagnostici, nel sospetto di patologie come la sindrome di Guillan-Barré o la sclerosi multipla, o ancora leucemie e linfomi.

 

Controindicazioni

 

Le controindicazioni alla rachicentesi sono le seguenti (Ellenby et al, 2006).

• Processi infettivi in prossimità del punto di effettuazione della procedura.

• Compromissione cardiorespiratoria.

• Segni di erniazione cerebrale.

• Deficit focali neurologici.

• Diatesi emorragica (coagulopatie o assunzione di anticoagulanti orali).

• Precedenti interventi di chirurgia lombare vertebrale.

Nel paziente con segni neurologici focali la rachicentesi deve essere preceduta dall'esame TC del cranio per escludere un’ipertensione endocranica o processi occupanti spazio, e cioè tutte quelle condizioni che predispongono all'erniazione cerebrale.

 

Esecuzione della procedura

 

Il paziente deve essere preventivamente informato sull’esecuzione della procedura e rassicurato, e deve esserne raccolto il consenso informato.

 

MATERIALI

L’esecuzione della procedura richiede materiale specifico: telo sterile, garze sterili, guanti sterili, disinfettante cutaneo, tre provette per la raccolta del liquido spinale, aghi con mandrino di varie dimensioni, siringa e lidocaina 2% per anestesia locale, e in alcuni casi manometro per la misurazione della pressione di apertura. Sono in commercio anche kit preconfezionati.

 

Al laboratorio di analisi vanno richiesti l’esame chimico-fisico, colturale (batterico, virale e fungino), la colorazione di Gram su centrifugato, la conta delle cellule.

 

POSIZIONE DEL PZ

Il paziente va fatto sdraiare in decubito laterale con l’asse delle anche e delle spalle perpendicolare al letto, in modo da rendere la colonna vertebrale parallela al piano del lettino; la colonna deve essere flessa in avanti e le ginocchia flesse sulle anche in maniera da aumentare lo spazio tra i processi spinosi delle vertebre (posizione fetale).

 

In alternativa, nei casi in cui non sia possibile fare assumere tale posizione, il paziente può rimanere seduto sul letto abbracciando un cuscino, con la colonna leggermente flessa in avanti. In questo caso la colonna deve essere perpendicolare al letto. Con il paziente in decubito laterale si ottiene una più precisa misurazione della pressione di apertura e vi è un rischio minore di cefalea post-rachicentesi.

 

Si trova nuovamente il punto di repere tra L4 e L5. Si inserisce l’ago al di sopra del processo spinoso di L5 con una leggera inclinazione craniale e in direzione verso l’ombelico del paziente.

 

L’ago attraversa in sequenza la cute, il tessuto sottocutaneo, il legamento

sopraspinoso, il legamento interspinoso, il legamento giallo e quindi arriva allo spazio subaracnoideo. Quando l’ago arriva a livello del legamento giallo si avverte una resistenza maggiore, che viene superata applicando una piccola forza in maniera da superare tale barriera.

 

A questo punto si rimuove il mandrino e si verifica la fuoriuscita del liquido

cefalorachidiano (LCR). Se non dovesse fuoriuscire LCR o se si urta l’osso, si reinserisce il mandrino e si sposta lievemente l’ago senza farlo fuoriuscire dalla sua sede di inserzione, cambiandone leggermente l’inclinazione in modo da mutare direzione.

 

Non appena si osserva fuoriuscire l’LCR si può dapprima misurare con un manometro la pressione di apertura e successivamente raccogliere il liquido. Se si è punto un vaso durante l’introduzione dell’ago può capitare che le prime gocce siano costituite da liquido ematico, ma questo andrà progressivamente a diminuire. Si riempiono 3-4 provette normalmente con 1 cc di liquido (21 gocce) per ciascuna provetta.

 

Dopo aver riempito l’ultima provetta (normalmente 3) si reinserisce il mandrino sino in fondo e si rimuove l’ago avendo cura di applicare con una garza una lieve pressione sul sito della puntura.

 

Se il liquido, dopo le prime gocce, continua a essere francamente ematico bisogna fare diagnosi differenziale tra puntura traumatica e liquor ematico da emorragia subaracnoidea (ESA). Nel caso in cui rimanga il dubbio, la puntura va ripetuta inserendo l’ago nello spazio vertebrale sovrastante.

 

COMPLICANZE

La procedura può risultare difficile nei pazienti obesi, con osteoartrosi o con cifoscoliosi per la difficoltà a identificare i punti di repere, o nei pazienti che abbiano subito un precedente intervento chirurgico alla colonna lombare.

 

La complicanza più frequente è sicuramente la cefalea postrachicentesi (Ellenby et al, 2006; Frank, 2008), che può colpire sino al 35% dei pazienti che hanno effettuato tale procedura. È legata alla perdita dell’LCR e all’eventuale anche esiguo stillicidio attraverso il sito di inserzione dell’ago. La cefalea compare entro 48 ore, è di entità lieve o media, può durare sino a 2-3 giorni e talvolta anche più, e regredisce spontaneamente, con il riposo a letto, in circa il 70% dei casi entro 7 giorni dall’esordio; raramente può durare 2 settimane.

 

Il dolore si localizza generalmente in sede occipito-nucale-frontale; di solito di tipo pulsante o gravativo (come un peso sulla testa), si manifesta o peggiora in posizione eretta e migliora o scompare quando il paziente si sdraia. Il dolore aumenta con lo scuotimento della testa e spesso si accompagna a nausea, vertigini, ronzii auricolari, fastidio per la luce, annebbiamento visivo.

 

Tali sintomi si risolvono di solito dopo alcuni giorni, talvolta possono persistere per qualche settimana. Si manifesta prevalentemente nei soggetti giovani e si riduce dopo i 50 anni. Il paziente va informato sempre di questa possibile complicanza.

Bibliografia

Ellenby M.S., Tegtmeyer K., Lai S., Braner DAV. Lumbar puncture. N Engl J Med. 2006;355:e12. PMID:

17005943

Frank R.L. Lumbar puncture and post-dural puncture headaches: implications for the emergency

physician. J Emerg Med. 2008;35(2):149-157. PMID: 17976786

Gai V: Medicina d’urgenza – Pratica e progresso, Torino, 2001, C.G. Edizioni Medico Scientifiche, pp

157-164.

Strupp M., Schueler O., Straube A., et al. Atraumatic” Sprotte needle reduces the incidence of postlumbar

puncture headaches. Neurology. 2001;57:2310-2312. PMID: 11756618

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