apendicitis  aguda

 

El mecanismo patogénico fundamental es la obstrucción de la luz apendicular. Su causa más frecuente es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. En el adulto, el agente obstructor habitual se relaciona con las concreciones fecales (fecalitos).

 

Otras causas más raras son: parásitos (oxiuros, áscaris), cuerpos extraños, restos de alimentos o de bario condensado y tumores que en su crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor carcinoide) o su base (carcinoma de ciego).

 

La obstrucción de la luz apendicular condiciona un aumento de la presión intraluminal por secreciones, un aumento de la proliferación bacteriana y un compromiso de la irrigación vascular que puede provocar necrosis de la pared y perforación.

 

Síntomas y signos

 

El síntoma más importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo visceral por distensión apendicular, poco intenso y mal localizado en epimesogastrio. Posteriormente (4-6 h más tarde), cuando el peritoneo visceral participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y es de carácter somático, continuo, de mayor intensidad; se agrava con los movimientos o los incrementos de presión abdominal.

 

En la exploración abdominal destaca la presencia de dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, sobre todo en el punto de McBurney, aunque el área de máximo dolor varía con la posición y la longitud del apéndice.

 

En el apéndice retrocecal o pélvico, la palpación abdominal puede ser normal. En las apendicitis retrocecales es útil la maniobra del psoas (dolor a la flexión del muslo). En las apendicitis pélvicas, el tacto rectal evidencia un dolor intenso a la compresión del fondo de saco de Douglas derecho, y en ocasiones se palpa una sensación de masa en dicho nivel.

 

Cuando existe participación del peritoneo parietal aparecen signos de irritación peritoneal, como el signo de Blumberg, el signo de Rovsing (dolor en fosa ilíaca derecha cuando se percute la fosa ilíaca izquierda) y la contractura muscular del abdomen.

 

Datos de laboratorio

Suele existir leucocitosis moderada con desviación izquierda, aunque este signo puede faltar. En los pacientes de edad avanzada, la presencia de anemia que acompaña al cuadro debe hacer sospechar la existencia de una neoplasia de ciego. Los valores del sedimento de orina suelen ser normales.

 

Radiología

La radiología de tórax descarta la existencia de afecciones cardiopulmonares.

La radiología simple de abdomen puede ser normal, aunque puede observarse escoliosis antiálgica, íleo paralítico regional, íleo mecánico por adherencias periapendiculares, efecto masa en la fosa ilíaca derecha en casos de absceso o plastrón e íleo paralítico generalizado en casos de peritonitis aguda difusa. Excepcionalmente puede apreciarse un apendicolito radiopaco en la fosa ilíaca derecha.

 

Ecografía-TC

En las formas no complicadas, la ecografía suele ser normal, aunque en algunos casos y en manos expertas puede visualizarse el apéndice aumentado de tamaño y engrosado. En fases evolucionadas puede ser útil para la visualización de colecciones líquidas (absceso) o masa inflamatoria en la fosa ilíaca derecha (plastrón). La ecografía con Doppler puede ser útil para descartar una pileflebitis. En casos dudosos,n la TC se considera la mejor técnica diagnóstica no invasiva.

 

Laparoscopia

En los casos de duda diagnóstica, sobre todo en mujeres en edad fértil, pacientes obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el diagnóstico. Además, en algunos casos y si se cuenta con cirujanos expertos, permite realizar la apendicectomía.