ANEMIA APLASTICA

L’anemia aplastica è definita come una pancitopenia del sangue periferico con ipocellularità del midollo osseo, da difetto primitivo o secondario dei progenitori ematopoietici.

 

Una distruzione o un’alterazione delle cellule staminali, conseguente a danni di genesi diversa, ha come conseguenza un progressivo impoverimento del tessuto parenchimale midollare, perché gli elementi a valle delle CFU-S (cellule progenitrici, Colony Forming Unit-S)nel processo di differenziazione ematopoietica, via via che si dividono e muoiono, non possono venire rimpiazzati.

 

Si crea quindi una pancitopenia limitata alle serie di derivazione mieloide (eritrociti, granulociti e piastrine), perché i linfociti hanno capacità di replicarsi sino allo stadio di avanzata maturazione e quindi

il loro pool è relativamente indipendente dal continuo rifornimento da parte delle cellule staminali.

 

EZIOPATOGENESI

  • Anemia Aplastica Acquisita

La forma idiopatica è così denominata perché non si è trovato uno specifico agente eziologico responsabile; sarebbe forse più esatto parlare di anemia aplastica ad eziologia sconosciuta.

 

Osservazioni cliniche e sperimentali sono a favore di un meccanismo immunologico responsabile della soppressione dell’ematopoiesi.

 

Dal punto di vista clinico conforta questa ipotesi l’osservazione che una quota notevole di trapianti di midollo tra fratelli singenici attuati per la terapia di una anemia aplastica richiede il precondizionamento del ricevente con una immunosoppressione per evitare il rigetto.

 

Inoltre in questa malattia sono stati ottenuti buoni risultati terapeutici con la globulina antitimocitica e le globuline antilinfociti del dotto toracico (che svolgono un’azione immunodepressiva).

 

 

  • Anemia aplastica costituzionale.

 

Il termine costituzionale indica una malattia congenita o familiare, cioè una predisposizione al deficit midollare; lo sviluppo dell’aplasia può essere innescato da alcuni agenti come farmaci, virus, ecc..

 

L’anemia aplastica costituzionale comprende:

• l’anemia di Fanconi;

• l’anemia aplastica familiare;

• la discheratosi congenita;

• la sindrome di Shwachman-Diamond.

 

I pazienti con anemia di Fanconi mostrano alla nascita caratteristiche anomalie fisiche, con incidenza diversa a seconda dei casi; esse includono: pollice assente o ipoplastico, aplasia radiale, anomalie renali, ritardo mentale, microftalmia e microcefalia, strabismo, sordità,

deficit staturale.

 

Le manifestazioni ematologiche e l’iperpigmentazione compaiono di solito verso i 5-10 anni; l’eredità è autosomica recessiva; nelle famiglie di pazienti con anemia di Fanconi si possono ritrovare anomalie fisiche del tipo descritto, leucemie, tumori, diabete mellito, anche senza aplasia midollare.

 

Il reperto di laboratorio più caratteristico è la rottura di cromosomi ed il loro riarrangiamento osservati in colture di cellule midollari e di linfociti periferici, espressione di un deficit nel ripristino del DNA.

 

ESAMI DI LABORATORIO

L’esame emocromocitometrico dimostra un’anemia normocromica normocitica, raramente macrocitica; leucopenia con linfocitosi relativa, granulocitopenia e monocitopenia assolute; piastrinopenia.

 

Lo striscio del sangue periferico dimostra la normocromia delle emazie con aniso-poichilocitosi nei limiti di norma; non si osservano di regola forme immature in circolo né eritroidi né mieloidi: in sostanza lo striscio mostra l’aspetto del “sangue diluito”.

 

Nella presunzione di anemia aplastica, l’esame del midollo va eseguito direttamente con la tecnica della biopsia con prelievo del cilindretto osteomidollare; l’esame istologico dimostra il reticolo dell’impalcatura

stromale con maglie riempite principalmente da tessuto adiposo, alcuni linfociti e plasmacellule nei punti nodali ed estrema povertà della componente parenchimale.

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale deve tenere conto delle situazioni di pancitopenia periferica non accompagnate da ipocellularità midollare: questo si ha obbligatoriamente in caso di anemia mieloftisica, cioè di mielo-sostituzione da parte di elementi neoplastici delle serie ematologiche (leucemia acuta, mieloma multiplo) o anche, più raramente, da parte di elementi neoplastici metastatizzati nel midollo (linfomi, neoplasie epiteliali); in caso di anemia refrattaria con midollo iperplastico ed eccesso di mieloblasti.

 

Pancitopenia periferica può aversi nell’anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12 o di acido folico, in alcuni rari casi di anemia sideropenica e di anemia sideroblastica.

L’emoglobinuria parossistica notturna con midollo spesso ipoplastico si differenzia dall’anemia aplastica per la caratteristica situazione emolitica.

 

L’anemia aplastica va anche differenziata dalla pancitopenia da ipersplenismo, ossia da quella condizione di cospicua splenomegalia (da qualsiasi causa provocata) con sequestro degli elementi ematici circolanti; anche in questo caso l’esame del midollo è discriminante, in quanto esso si presenta polimorfo, con elementi morfologicamente

normali e curve maturative inizialmente stimolate, nel tentativo di sopperire alle perdite periferiche.

 

TERAPIA

Nell’anemia aplastica secondaria a farmaci, ad esposizione a tossici o a raggi X, il primo provvedimento è la sospensione del farmaco o l’allontanamento dall’agente responsabile.

 

La terapia dell’aplasia stabilizzata, sia congenita che acquisita, primitiva o secondaria, prende in considerazione tre tipi di intervento:

• stimolazione con androgeni;

• terapia immunosoppressiva con globulina antilinfociti T, con ciclosporina, con farmaci immunosoppressori;

• trapianto di midollo.

 

La terapia con androgeni è basata sul loro effetto stimolante la produzione di eritropoietina e l’induzione in ciclo delle cellule staminali, con sintesi di DNA: in questo modo si ha un maggior numero di cellule eritropoietina- sensibili sottoposte ad una più intensa attività eritropoietinica.

 

È ovvio che questo tipo di effetto richiede una residua presenza di progenitori disponibili e quindi gli androgeni trovano indicazione nell’anemia aplastica non di estrema gravità.