La cartella clinica: contenuti, requisiti, gestione e responsabilità

Insieme di documenti che registrano un complesso eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali, aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari e di poter effettuare indagini scientifiche, statistiche e medico-legali.

Fonte : Ministero Salute



  • Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. 
    • (Ministero della Sanità, 1992).


La cartella clinica: contenuti, requisiti, gestione e responsabilità



• generalità del paziente

• motivo del ricovero

• regime di ricovero

• data e Struttura di ammissione

• provenienza del paziente

• anamnesi

• esame obiettivo

• referti di esami diagnostici e specialistici

• terapia

• consensi e dichiarazioni di volontà

• decorso della malattia

• epicrisi

• data e Struttura di dimissione


Vengono inoltre inclusi il verbale chirurgico e scheda anestesiologica, la relazione alla dimissione e la scheda di dimissione ospedaliera.


Requisiti


I requisiti essenziali ed ineludibili della cartella clinica sono quelli propriamente previsti per la

compilazione di qualsiasi certificazione sanitaria:


• la chiarezza, per cui il contenuto della cartella deve essere comprensibile anche per persone non esperte quali possono essere i pazienti.


• la veridicità, ovvero quanto segnalato deve essere conforme con quanto obiettivamente

constatato


• la rintracciabilità, ovvero la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai

materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti dell’episodio di ricovero.


• l’accuratezza relativamente ai dati ed alle informazioni prodotte.


• la pertinenza, ovvero la correlazione delle informazioni riportate in cartella rispetto alle

esigenze informative definite


• la completezza, ovvero l’inserimento in cartella di tutti gli elementi che la compongono.


Responsabilità


Vengono riportati i riferimenti legislativi che attribuiscono le responsabilità della compilazione

della cartella clinica. Il D.P.R. 128/1969, art. 7 sancisce che il primario (attualmente direttore di

struttura)“….è responsabile della regolare tenuta della compilazione delle cartelle cliniche, dei

registri nosologici e della loro consegna all’archivio clinico”.


Il D.P.R. 128/1969 declina nell’art. 41 che il coordinatore “è responsabile della tenuta

dell’archivio delle cartelle “.


Il D.P.R. 128/1969 declina le responsabilità del Direttore Sanitario “responsabile delle cartelle cliniche quando il paziente è dimesso e queste vengono trasferite dalla Struttura di degenza all’archivio”.



Archiviazione


Anche in merito all’archiviazione vi sono leggi che ne attribuiscono le responsabilità: il D.P.R. 128/1969 precisa che l’archivio clinico fa parte dei servizi di cui dispone la Direzione Sanitaria;

stabilisce che il Direttore Sanitario: “vigila sull’archivio delle cartelle cliniche e rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’amministrazione, copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale”.


Nello stesso D.P.R. sono affidate al Direttore Sanitario la raccolta e la elaborazione dei dati statistici sanitari e la presentazione della relazione annuale sull’andamento dell’Ospedale.


In caso di trasferimento del paziente ad altra struttura, la sua cartella clinica rimane conservata nell’archivio centrale della struttura ospedaliera in cui è avvenuto il primo ricovero, assieme ai referti degli esami effettuati e alle consultazioni degli specialisti.


In tal caso, sarà cura del Responsabile della unità in cui era ricoverata la persona, trasmettere una relazione che accompagni il paziente nel suo trasferimento e che riporti gli esami effettuati, allegando eventuali copie dei referti delle analisi radiografiche e ogni altra informazione utile per

comprendere il caso clinico.


Quando il paziente raggiunge la nuova struttura viene aperta una nuova pratica ed inizia la compilazione di una nuova cartella clinica.