Revisione delle cartelle cliniche

segue da Cartella Clinica

E' un metodo utilizzato per

migliorare la conoscenza degli eventi avversi.


Una delle aree a maggior rischio di errore e con le conseguenze più severe è rappresentata dalla

gestione del farmaco.


Per questo motivo deve essere particolarmente attenta la progettazione della documentazione clinica atta a garantire la maggior sicurezza possibile nell’articolato e complesso

processo della terapia farmacologica (es. prescrizione, dispensazione, somministrazione e monitoraggio).


Una soluzione efficace nel ridurre e prevenire costantemente l’errore umano, senza l’utilizzo di tecnologie avanzate, è l’introduzione del foglio unico di terapia il quale deve soddisfare alcuni requisiti tra cui:

  • 􀂃 Completezza delle informazioni relative al paziente e al processo terapeutico (data, unità operativa di degenza, identificazione univoca del paziente, identificazione dell’operatore, farmaco, dose, numero, ora, via e modalità di somministrazione)
  • 􀂃 Possibilità di essere informatizzato
  • 􀂃 Fattibilità della rilevazione sistematica

Il foglio unico di terapia informatizzato o cartaceo consente di evitare gli errori da trascrizione, errori da duplicazione, identificare chi prescrive e chi somministra, prevedere annotazioni per eventi avversi da farmaci.


Particolare rilievo nell’ambito della cartella clinica assumono la scheda di accesso e la lettera di dimissione, in quanto documentano il passaggio di informazioni fra i vari operatori e da questi al paziente.


La scheda di accesso, predisposta dal medico che propone l’affidamento in cura del paziente, deve contenere un’esauriente descrizione del motivo del ricovero, i dati anamnestici rilevanti e le eventuali terapie praticate.


La lettera di dimissione, da qualsiasi livello assistenziale, deve contenere una serie di informazioni tra cui quelle maggiormente rilevanti sono: la diagnosi, lo stato clinico, gli esami eseguiti, i controlli da effettuare e la tempistica, la terapia eseguita e la prescrizione del farmaco (la modalità di assunzione, la durata della terapia, i monitoraggi, gli effetti collaterali e l’interazione fra farmaci), le visite successive, l’utilizzo di presidi e la gestione degli stessi.