shock settico da catetere


SINTOMI E SEGNI

Una batteriemia transitoria a bassa carica microbica, decorre tipicamente in forma asintomatica con l'eccezione dei pazienti a particolare rischio che presentino batteriemie protratte o ad alta carica microbica.

Il quadro tipico è caratterizzato dai segni sistemici di infezione, inclusi tachipnea, brividi scuotenti, un picco febbrile e sintomi GI (dolore addominale, nausea, vomito e diarrea).

Tali pazienti presentano spesso all'inizio una cute calda e uno stato di vigilanza mentale diminuito. A meno che non venga misurata la PA lo stato ipotensivo può non essere apparente. In alcuni pazienti la diminuzione marcata della PA avviene successivamente.


Alcune caratteristiche possono essere di ausilio nella diagnosi differenziale e nell'identificazione dell'agente eziologico(i). Le infezioni al di sopra del diaframma hanno una maggiore probabilità di essere causate da organismi gram +.

Le infezioni dell'addome, incluso il tratto biliare e il tratto urinario, hanno una maggiore probabilità di essere causate da batteri gram -.

Non ci sono tuttavia altri metodi oltre quelli basati sulla diagnosi di laboratorio per differenziare le cause di batteriemie e di shock settico sostenuti da germi gram + da quelle sostenuti da batteri gram -.

Gli ascessi metastatici possono instaurarsi quasi dappertutto e, quando sono estesi, producono i sintomi e i segni caratteristici dell'infezione dell'organo interessato. La formazione di ascessi multipli è frequente specialmente a seguito di batteriemia stafilococcica.

Il 25 e il 40% dei pazienti con batteriemia persistente sviluppa un'instabilità emodinamica e rappresentano perciò casi di shock settico.


DIAGNOSI

Si deve provvedere a effettuare colorazioni di Gram e colture da pus e da liquidi raccolti da tutti i potenziali siti di infezione, incluse le cavità corporee infette, gli spazi articolari, i tessuti molli e le lesioni cutanee. Si devono eseguire emocolture per i microrganismi aerobi e anaerobi. Due emocolture, effettuate a distanza di 1 h da due differenti accessi venosi, sono sufficienti per porre una diagnosi iniziale di batteriemia.

Tuttavia, una colorazione di Gram o un'emocoltura negativa non escludono la batteriemia, specialmente nei pazienti che abbiano precedentemente ricevuto una terapia antibiotica. Questo numero minimo di due emocolture va ottenuto da due accessi venosi preparati in maniera adeguata. Si devono inoltre ottenere delle colture dall'escreato e dalle sostanze prelevate dai siti di inserzione del catetere e dalle ferite.

In precedenza definita come sindrome settica, la sindrome della risposta infiammatoria sistemica è definita da due o più dei seguenti parametri obiettivi: temperatura > 38°C o < 36°C; frequenza cardiaca > 90 battiti/m; frequenza respiratoria > 20 atti/m o PaCO2 < 32 mm Hg; GB > 12000 o < 4000 cell ml, o > 10% di forme immature. Nel quadro tipico, il numero dei GB inizialmente risulta diminuito < 4000 ml e quindi risale a > 15000 ml con un marcato aumento delle forme immature nel corso di un intervallo compreso tra 2 e 6 h.

PROGNOSI E TERAPIA

La batteriemia transitoria conseguente a pratiche chirurgiche o a inserimento di cateteri endovenosi o di cateteri urinari è spesso non evidente clinicamente e non richiede terapia a eccezione dei pazienti con malattia cardio-valvolari, protesi intravascolari o dei pazienti immunosoppressi. In tali pazienti è consigliato un regime di profilassi antibiotica, in particolar modo per la prevenzione dell'endocardite.

 

L'effetto delle forme più gravi di batteriemia dipende da due fattori predominanti. Il primo è legato a quanto velocemente e completamente la fonte dell'infezione può essere eliminata. La seconda è condizionata alla prognosi della malattia sottostante e da quanto questa provoca in termini disfunzioni sistemiche.


I presidi invasivi, in particolare quelli EV e i cateteri urinari, vanno rimossi appena possibile. La terapia antibiotica deve essere iniziata su base empirica dopo avere ottenuto le colorazioni di Gram e le colture batteriche.

In alcuni casi (p. es., una rottura di un viscere, una miometrite con ascessi e una gangrena dell'intestino o della cistifellea) l'intervento chirurgico è dovuto. Gli ascessi più grandi devono essere incisi e drenati e il tessuto necrotico deve essere rimosso.


Quando una batteriemia persistente è dovuta a infezione dei polmoni, del tratto biliare o urinario in assenza di un'ostruzione o della formazione di un ascesso, un'appropriata terapia antibiotica ha di solito buone probabilità di successo. Quando vengono isolati più volte e in quantità elevata più di un microrganismo (batteriemia polimicrobica) nell'ambito di un quadro di insufficienza multiorgano è verosimile che si abbia ha una prognosi infausta. Un ritardo nel trattamento antibiotico o chirurgico aumenta considerevolmente il rischio di mortalità.