TROMBOEMBOLISMO VENOSO, 

EMBOLIA POLMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA ( TVP )


L'EP e la TVP (DVT) rappresentano quadri clinici di una stessa condizione morbosa denominata malattia tromboembolica venosa o trombolismo venoso e condividono gli stessi fattori predisponenti.

DEFINIZIONETrombosi del circolo venoso profondo degli arti inferiori e della pelvi che si instaura in pazienti con condizioni di rischio particolari e/o con difetti coagulativi.

Ha come complicanza maggiore il distacco di embolo/i con conseguente

EMBOLIA POLMONARE

Si distinguono una TVP distale, dei vasi venosi della gamba fino al ginocchio e una TVP prossimale, dei vasi venosi che si trovano al di sopra del ginocchio e in particolare nella pelvi; quest’ultima è la forma più pericolosa per le complicanze emboliche che genera.

la TVP decorre asintomatica nella gran maggioranza dei pazienti e si manifesta solo con l’insorgenza di embolia polmonare.

  • L’esame obiettivo degli arti inferiori non rileva alterazioni non si notano edemi ne’ segni di stasi, non dolore non alterazioni cutanee o della mobilità degli arti.
  • Gli esami ematici non mostrano alterazioni tipiche

COMUNQUE IL PAZIENTE POTREBBE AVERE UNA TVP IN ATTO!


La diagnosi di embolia polmonare è una diagnosi clinica

Insorgenza, in un paziente a rischio, di:

  • Dolore toracico
  • Dispnea e/o tosse
  • Aritmie
  • Febbre
  • Ipossia

Esame obiettivo toracico: poco significativo se microemboli

ECG suggestivo

TC con mdc: può dimostrare il trombo nei vasi polmonari e l’esclusione

vascolare di alcune zone di parenchima


TERAPIA ANTICOAGULANTE

PZ CRITICO

  • EP con accertata disfunzione ventricolare destra ma senza instabilità emodinamica
  • eparina endovena seguita da anticoagulanti orali
  • trombolisi, da valutare caso per caso in base al rapporto RISCHIO/BENEFIT

EP con instabilità emodinamica

  • trombolisi
  • terapie alternative in caso di controindicazioni assolute o inefficacia della trombolisi
  • embolectomia chirurgica
  • embolectomia meccanica con catetere in arteria polmonare

 

PZ NON CRITICO

  • eparina non frazionata
  • eparine a basso peso molecolare
  • terapia anticoagulante orale con dicumarolici

L'EPARINA va somministrata per via EV mediante bolo ( eparina sodica ) di 10.000 o 20.000 U oppure di 80U/Kg, seguita da infusione di 18UI/Kg/ora, con successivi adeguamenti posologici secondo il valore del tempo di tromboplastina parziale attivato in secondi o di aPTT ratio.

 

Una valida opzione terapeutica è attualmente costituita dalle eparine a basso peso molecolare, tra cui, l'ENOXAPARINA ( 100UI/anti-Xa/Kg x 2 pro die ).

 

Dopo il bolo iniziale, la somministrazione di eparina sodica va proseguita in infusione endovenosa continua ad una velocità iniziale di circa 1240U/h nei pazienti a rischio di complicanze emorragiche e di 1680U/h ni PZ privi di identificabili fattori di rischio emorragici.

 

Questa attività DEVE essere controllata con indagini di laboratorio che consentano la verifica del raggiungimento terapeutico.

 

SANGUINAMENTI DA TERAPIA EPARINICA

  • possono essere favoriti dalla presenza di neoplasie occulte, come quelle vescicali o del colon
  • in caso di emorragie gravi può rendersi utile la somministrazione EV di SOLFATO DI PROTAMINA ( 50mg in 20-30 min )
    • 1mg di protamina neutralizza 100 unità di eparina somministrata in bolo
  • il solfato di protamina deve essere somministrato lentamente in SF (2mg/ml ), per evitare la comparsa di ipotensione e di reazioni anafilattoidi

Per sanguinamenti maggiori somministrare PLASMA FRESCO CONGELATO

controindicazioni

  • stroke emorragico o di origine sconosciuta
  • stroke ischemico
  • neoplasie o danno del SNC
  • recente trauma maggiore
  • emorragia gastrointestinale nel mese precedente
  • emorragie note