Ortopedia - Cartella Infermieristica

Estratto dal PDF IPASVI ROMA : Nursing ortopedico e traumatologico

AUTORI : Marco TOSINI, Cristina TARASCHI

L’UTILIZZO DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA:

ESPERIENZA PRESSO LA DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DEL POLICLINICO,  A. GEMELLI DI ROMA.

 

La cartella infermieristica: caratteristiche

 

La cartella infermieristica (CI) è uno strumento attraverso il quale si realizza e si documenta il processo di nursing e permette una visione globale dei bisogni del paziente (1).

Essa è prevista dal DPR 384/90 (contratto collettivo dei dipendenti del S.S.N.) all’articolo 135, che istituisce la commissione per la verifica e la revisione della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie, e viene indicata come un elemento importante per la valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica.

 

Le principali caratteristiche della cartella infermieristica sono:

 

  • precisione (informazione corretta);
  • brevità e completezza (informazioni chiare, ma essenziali);
  • tempestività (onde evitare ritardi nelle cure);
  • organizzazione (informazioni scritte in modo logico e cronologico);
  • riservatezza (art. 622 del C.P. punisce la violazione del segreto professionale);
  • obiettività (osservazioni obiettive, competenti e neutrali);
  • reperibilità ( la C.I. deve essere mantenuta in un luogo adatto che ne garantisca la riservatezza, ma anche l’accessibilità in qualsiasi momento).

 

Non esiste una cartella infermieristica “tipo” che possa andare bene per tutti; essa va ideata in base alle necessità ed alle possibilità di risposta di un’unità operativa, tenendo sempre presente le caratteristiche sopra elencate che non devono essere disattese.

 

Essa è divisa in più parti corrispondenti alle classiche fasi del processo di nursing:

  • – raccolta dei dati (accertamento infermieristico)
  • – diagnosi infermieristica
  • – pianificazione delle prestazioni infermieristiche
  • – valutazione dei risultati

Nel corso degli anni è stata modificata e adattata sempre più alle specifiche esigenze dei pazienti ricoverati.

 

La cartella, nella sua versione attuale, è un documento che permette di valutare velocemente le condizioni generali ed il grado di autonomia del paziente.

 

Essa presenta una prima parte, in cui vengono raccolti i dati personali del paziente.

 

In una seconda parte, che riguarda l’accertamento infermieristico, vengono riportati i dati relativi all’esame psico-fisico, utili per avere un quadro completo del paziente.

 

Tra l’altro si richiede di segnalare:

  • – le principali patologie associate al trauma, eventuali terapie domiciliari ed allergie,
  • – il grado di dipendenza;
  • – la presenza di catetere vescicale con la data di posizionamento (spesso il catetere vescicale viene posizionato in Pronto Soccorso o in altri luoghi di cura);
  • – la presenza di lesioni da pressione con la specifica della zona e della gravità facendo riferimento alla scala delle lesioni di Shea.

 

Un esame obiettivo del paziente viene effettuato al momento della dimissione, per avere un quadro generale dell’attività prestata dal personale con la messa in risalto del passaggio dalla totale dipendenza (momento dell’ingresso) alla quasi totale indipendenza (convalescenza).

 

I problemi che l’infermiere identifica nel corso della degenza sul foglio della pianificazione vengono espressi secondo una terminologia concordata all’interno del reparto.