enfermedades cardiovasculares

 

La hipertensión arterial grave incrementa el riesgo de episodios cardiovasculares en el perioperatorio y cualquier intervención electiva se retrasará en los pacientes con PA basal igual o superior a 180/110 mm Hg.

 

Sin embargo, los sujetos con hipertensión arterial controlada pueden presentar PA elevadas el día de la operación por la ansiedad y el estrés, que se pueden controlar con ansiolíticos y que no contraindican el acto

quirúrgico.

 

Si se modifican o aumentan las dosis de antihipertensivos, debe procederse con sumo cuidado para no favorecer la hipotensión intraoperatoria. Los pacientes con hipertensión arterial secundaria están expuestos a riesgos concretos que requieren acciones perioperatorias específicas, como es el caso del feocromocitoma, la tirotoxicosis o la insuficiencia renal.

 

El perfil de catecolaminas secretadas en los feocromocitomas guía el uso de fármacos en el perioperatorio: alfabloqueantes si se secreta fundamentalmente noradrenalina y la combinación de alfa- y betabloqueantes cuando el tumor produce mayoritariamente adrenalina o ambas catecolaminas.

 

La fibrilación auricular es una complicación frecuente de las intervenciones cardíacas (30%-50%), que suele aparecer entre el segundo y el cuarto día. Los betabloqueantes orales, que se deben iniciar 1 semana antes de la operación y continuar después de la misma, previenen esta arritmia.

 

No obstante, su uso obliga a monitorizar estrechamente la aparición de hipotensión y bradicardia. La amiodarona administrada de forma profiláctica también reduce la incidencia de fibrilación auricular. En la mayoría de los sujetos, la fibrilación auricular postoperatoria revierte espontáneamente en 24 h.

 

En los pacientes muy sintomáticos o en los que sea difícil conseguir el control de la frecuencia cardíaca, se indicará cardioversión farmacológica (amiodarona) o eléctrica, que tiene éxito en la mayoría de los casos.

Cuando la fibrilación dura más de 48 h, se debe indicar anticoagulación con heparina antes de la cardioversión y anticoagulación oral durante 4 semanas después.

 

La cardiopatía isquémica representa un factor de riesgo de complicaciones perioperatorias y en ocasiones requiere de revascularización.

Si esta se lleva a cabo, la doble antiagregación que implica no podrá suspenderse por el alto riesgo de trombosis que comporta durante un período mínimo de 2 a 6 semanas, si no se hubiera colocado ningún stent.

 

Si se ha introducido un stent metálico, el tiempo mínimo para poder suspender la doble antiagregación con ciertas garantías estará entre 6 semanas y 1 año, y si el stent es farmacoactivo deberá dejarse un intervalo de al menos 12 meses. Cuando sea imprescindible proceder a una intervención antes de estos lapsos de tiempo, es recomendable mantener la doble antiagregación en la medida de lo posible, y si es imposible por el riesgo de hemorragia, se mantendrá la administración de aspirina en dosis bajas durante todo el perioperatorio y el clopidogrel se suspenderá 7 días antes de la intervención para reanudarse el día después.

 

La excepción es la intervención neuroquirúrgica, en la que es obligada la completa suspensión previa de antiagregantes, la reintroducción de la aspirina 5 días después y la del clopidogrel entre 10 y 14 días después.

 

En el caso de valvulopatía aórtica con estenosis intensa que sea sintomática o que se asocie con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 50%, está indicado un recambio valvular aórtico antes de cualquier operación electiva.